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資料のご請求・体験実習のご希望をオンラインで承ります。

■体験実習をすぐにご予約されたい場合は、フリーダイヤル（0120-313-786）または各教室までお問い合わせください。
■このお問い合わせフォームよりお送り頂いた内容は、プライバシーポリシーに基づき、厳重に保管・管理いたします。
☆全てお子様の情報でご入力をお願いいたします。
☆送信後、ご登録いただきましたメールアドレスまで自動的に確認メールが送られます。


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お申し込み教室 *
お子様情報 * 氏名  （例：西 延子）
* かな  （例：にし のぶこ）
* 性別
* 学年  ※2012年4月以降の学年
※ご兄弟姉妹がいらっしゃる場合は以下にもご入力ください。
氏名  （例：西 円子）
かな  （例：にし まるこ）
性別
学年  ※2012年4月以降の学年
保護者情報 * 氏名  （例：西 園子）
* かな  （例：にし そのこ）
* 続柄
メールアドレス *   （半角英数字）
※送信確認メールを自動でお送りしますので、「science-club.co.jp」からのメール受信が可能なアドレスをご指定ください。「yahooメール」などをご利用の方は、迷惑メールフィルタにより申込確認メールが届かない場合があります。
メールアドレス (確認) *   （半角英数字）
※上と同じアドレスを正確にご入力ください。
住所 * 郵便番号 （例：1640001 ※ハイフン不要）
* 都道府県
* 町名まで （例：中野区中野）
* 番地 （例：3-34-32）
建物名等 （例：凱旋ビル3階）
※集合住宅にお住まいの方はできるだけ建物名までご入力ください。
電話番号 * ご自宅の番号  （例：0353424725 ※ハイフン不要）
※上記以外に日中連絡可能な番号がございましたらご入力ください。
ご連絡先番号  （例：08012345678 ※ハイフン不要）
ご連絡先備考  （※ご連絡先の情報や、連絡希望時間帯などをご入力ください）

 （例：母携帯電話）
ご希望の資料 ※資料は1週間以内を目安にお送りいたします。
* 
体験実習のご希望 ※体験実習をすぐにご予約されたい場合は、フリーダイヤル（0120-313-786）または各教室までお問い合わせください。
※体験実習は幼児（年中）〜小6で実施しています。教室によっては募集していない学年もございますのでご了承ください。
* 
※具体的な日程のご希望や特記事項がございましたら以下にご入力ください。
お問い合わせ内容 ※ご入会に関するご質問や特記事項がございましたらご入力ください。後日、担当者よりお電話またはFAXにて返答させて頂きます。なお、お急ぎの場合は電話でのお問い合わせが確実です。フリーダイヤル（0120-313-786）または各教室までご連絡ください。

ご返答方法 
※ご返答を差し上げる際の備考がございましたら以下にご入力ください。
アンケート サイエンス倶楽部をどのようなきっかけでお知りになりましたか？
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※上の質問で「その他」「会員の紹介」「兄弟姉妹」を選んだ方は、その内容をご入力ください。

（例：雑誌「○○」を見て 「○○」さんの紹介で 等）


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